大家好，关于主诉时间描述很多朋友都还不太明白，不过没关系，因为今天小编就来为大家分享关于主诉书写规范例子的知识点，相信应该可以解决大家的一些困惑和问题，如果碰巧可以解决您的问题，还望关注下本站哦，希望对各位有所帮助！
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一、对于主诉书写的要求正确的是
主诉是在医学或医疗领域中记录患者症状、问题或原因的文档。主诉书写的要求可以因医疗机构、国家或特定医生的偏好而有所不同，但通常要满足以下一些基本要求：
1、清晰和明确：主诉应该以清晰、明确和简洁的语言书写。避免使用模糊、含糊不清或术语不当的表达方式。症状描述：主诉应该详细描述患者的症状。这包括症状的 *** 质、持续时间、频率、强度以及任何可能的诱因或恶化因素。
2、时间因素：如果有必要，主诉应包括症状的开始时间以及症状是否渐进 *** 或突发 *** 。相关信息：如果患者有任何相关的医疗史、用 *** 史、过去的诊断或治疗经历，这些信息也应该包括在主诉中。
3、客观数据：在可能的情况下，主诉应该包括客观的测量数据，如体温、血压、心率等。医学术语：使用适当的医学术语，以确保医疗专业人员可以准确理解主诉内容。机密 *** ：主诉是患者的私人医疗信息，因此必须保持机密 *** 和安全 *** 。
4、签名和日期：主诉通常应该包括患者的签名和日期，以确保文件的完整 *** 。主诉书写的要求涵盖了清晰 *** 、详细 *** 、客观 *** 和机密 *** 等方面。这有助于医疗专业人员正确理解患者的情况，并为诊断和治疗提供必要的信息。
5、主诉应该由本人根据自身疾病和身体状况书写，医生或其他人员可以帮助指导和解释，但不应代替本人书写。主诉要尽量用医学术语，简明扼要地描述病人的症状和体征，避免使用过于专业化或难以理解的词汇。
6、主诉应该客观真实，不要夸大或缩小病情，避免使用形容词等主观描述。主诉要与医生的初步诊断结果相符合，如果主诉与初步诊断不符合，要及时更新主诉，使其与诊断相符。对于多疾病共存的情况，要尽量分别描述主诉，使医生能够准确判断病人的主要疾病情况。
二、主诉怎么写 模板
主诉：心慌（可以加发作 *** ）--天或几小时，心悸一般形容心律慢时有早搏，心慌则一般形容心率快时患者的症状。
主诉都是症状学描述，在诊断学开始的症状学有具体各个 *** 的描述，除非像“查体发现先天 *** 心脏病”之类的描述
主诉，医学和心理学中用语。是病人自述自己的症状或（和）体征、 *** 质，以及持续时间等内容。主诉是住海病历中之一项内容，好的主诉需精炼准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。
主诉：心慌（可以加发作 *** ）--天或几小时，心悸一般形容心律慢时有早搏，心慌则一般形容心率快时患者的症状。主诉都是症状学描述，在诊断学开始的症状学有具体各个 *** 的描述，除非像“查体发现先天 *** 心脏病”之类的描述
得了手指腱鞘炎，受影响的手指，会发生疾痛和触痛，手指在活动时会发出轻轻的噼啪声。
腱鞘炎发病早期，手指屈曲时有弹响和掌指关节处压痛可能是最明显的表现。随着病情的进展，手指会发生明确的绞锁，此时疼痛较明显。高发人群大多是从事计算机行业，会计，写作人员等，某些特殊时期妇女好发此病，如哺乳期，更年期等。
表现：胀痛发肿，手腕手指等各关节弯曲困难。
主要并发症：滑膜炎类、风溼 *** 关节炎。
该病一般起病缓慢，常见于家务劳动及手工 *** 作者，中老年妇女多见。任何手指均可发病，但以拇指、中指和环指最多见。手指屈肌腱鞘炎的早期症状主要表现为掌指关节掌侧局限 *** 疼痛和手指活动受限。随着腱鞘炎的狭窄的加重和肌腱受压后呈葫芦状膨大，膨大部分将难以或不能滑动通过狭窄的腱鞘，则手指停留在伸直位或屈曲位，出现交锁现象。
1、面向桌子或窗台站立，双手掌撑住桌面，指尖指向自己，并保持肘关节伸直;
2、将身体前倾，感觉腕关节背侧有牵拉感;
3、练习时，每天3组，每组3次，每次坚持15-30秒。
生活中一定要注意休息，多补充营养物质，在一点就是要适合的注意手部的护理，或是每天温水外敷也行，照我说的做你也能够好起来的。
（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、 *** 质或程度、部位等，根据主诉能产生之一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
割腕 *** 的不是每个人都能成功，之前在急诊实习的时候遇到个大 *** 就是因为割腕 *** 进去的，还不止一次的是因为割腕进去。
不寐多梦2个月，伴口苦咽 *** X天。这点资料无法告知诊断，中医治疗。西医治疗和辨病辩证依据
三、主诉书写要求
1、在住院病历的构成中，主诉虽占据篇幅不多，但其准确 *** 和精炼 *** 至关重要。以下是撰写主诉的一些要点：
2、首先，主诉应简洁明了，一般不超过20个字。避免冗长和过多症状，如“发热、腹泻已两天”，应剔除不必要的修饰词，如“已”。
3、其次，书写时间要用统一的 *** 数字格式，遵循国际数制规范，避免汉字式或混合使用。
4、在用词上，主诉应采用医学术语，将患者描述转化为专业表达。例如，将“吃东西发噎”描述为“咽下梗阻感或进行 *** 吞咽困难”。
5、当患者有多个疾病症状时，应区分主次，只写促使本次住院的主要疾病，其余症状留待过去史部分。例如，心绞痛患者因肺炎高热引发发作，应分段描述：高热、咳嗽3天；发作 *** 心前区疼痛4年，加重3天。
6、主诉要能体现之一诊断的特点，即通过症状描述能直接指向最可能的疾病。即使患者叙述复杂，医师也需要精炼地提取关键信息，如亨特综合征病人的主诉应包含其特征 *** 症状，如疱疹和面神经问题。
7、最后，主诉需与现病史保持一致，时间、症状描述均需吻合，避免出现主诉与病史内容不匹配的情况，如肺癌病人的主诉和实际病史时间不符。
8、在书写时，应始终坚持客观、实事求是的原则，主诉内容可以包括症状、体征、诊断、检查结果等，只要能准确反映病情即可。例如，高血压病人的主诉可以是“发现血压升高6月”，或“头晕1周，确诊高血压病6月”。
9、此外，主诉的书写还需注意标点符号、用词准确以及适当的书写技巧，以确保信息的清晰和专业 *** 。
10、主诉，医学和心理学中用语。是病人（来访者）自述自己的症状或（和）体征、 *** 质，以及持续时间等内容。主诉是住院病历中之一项内容，好的主诉需精炼准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。
四、主诉的书写要求
主诉是住院病历中之一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下：
症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征 *** 症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。
书写时间的数字要统一选用 *** 式
统一选用 *** 式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和 *** 式数字混用。
主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行 *** 吞咽困难”。病人患急 *** 细菌 *** 痢疾，自述：下腹痛，想解 *** ，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写
不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：
高热、咳嗽3天。发作 *** 心前区疼痛4年，加重3天。
有专家说，好的主诉应能导致之一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出之一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过 *** 问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹 *** 感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征 *** 的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。
主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时间和现病史不一致。
选择主诉要遵循客观和实事求是的原则
书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常 *** 头晕1周或确诊高血压病6月，经常 *** 头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。
8、其他关于主诉的书写，还有一些基本要求，如标点符号，用词用语，书写技巧等。
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