很多朋友对于病历书写时间和病历完成时限有哪些要求不太懂，今天就由小编来为大家分享，希望可以帮助到大家，下面一起来看看吧！
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一、病历书写首次病程记录时间必须早于入院志吗
没有明确的规定。病历首程书写完以后，入院志则更加方便书写，但是首程需要入院后8小时内完成，是有时间要求的，入院志则时间更长一点。
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的之一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
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病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续 *** 记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其 *** 属告知的重要事项等。
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的之一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
姓名××× *** 别×年龄×族别×入院时间××××××
本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）
诊断依据：1、××××××××××
鉴别诊断：1、××××××××××
诊疗计划：1、××××××××××
日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常 *** 、连续 *** 记录。由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少两天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录；对病情稳定的慢 *** 患者，至少五天记录一次病程记录。
二、病历书写规范,多长时间记一次病程记录
首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。
实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
《病历书写规范》中要求病历书写应遵循以下基本要求：
（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
（3）简化字应按 *** 公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免 *** 。
（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。 *** 物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am *** 上午，Pm *** 下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
（7）度量单位必须用法定计量单位。
（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。
受中华医院管理学会委托，在全国病历管理专业 *** 会的支持下，全国病历质量 *** *** 会，组织制定全国统一的《病历书写规范》及评扣分标准（试行稿），《病历书写规范》的主要特征就在于它所讲述的病历书写注意事项，可以使得医生能很规范的记载病人的病历，将来对医学的研究有很大的贡献作用。
《病历书写规范》（试行稿），作为对全国各个有医、教、研任务的医院，为培养青年医师、为医院评审和评优，可作为对上述医院病历书写的规范要求。各省市可根据自己的具体情况参照上述内容基础上订出本省市更切合本地区的具体要求。
三、病历书写规范怎么写多长时间记一次病程记录
病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
急诊危重病人及时完成，慢诊病人24小时内完成。
病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢 *** 、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
首次病程录内容包括：姓名、 *** 别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用 *** 剂量、 *** 和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。
（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大 *** 等一般情况。
（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“ *** ”查房的情况。
（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
（4）诊疗 *** 作经过、所见、病人状态及 *** 反应等。
（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。
（7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
四、病历书写规范 多长时间记一次病程记录
1、病历书写规范中，病程记录的频率应根据患者的具体病情和医院的规定而定，通常至少每天记录一次，病情变化时随时记录。
2、病程记录是病历的重要组成部分，它详细记录了患者在住院期间的治疗过程、病情变化、采取的诊疗措施及效果等信息。病程记录的频率应根据患者的实际病情来定。例如，对于病情稳定的患者，可以每天记录一次病程；而对于病情较重的患者，则可能需要每几个小时甚至随时记录。
3、此外，医院通常也会有自己的规定和要求，对病程记录的频率做出明确规定。这些规定通常是基于医疗行业的更佳实践和标准，以确保患者的治疗过程得到全面、准确的记录。因此，医生在书写病历时，应遵循医院的规定，确保病程记录的及时 *** 和准确 *** 。
4、在实际 *** 作中，医生应根据患者的具体病情和医院的规定，灵活调整病程记录的频率。例如，对于某些特殊疾病或治疗过程，可能需要更频繁地记录病程，以便及时发现问题并调整治疗方案。同时，医生还应注意病程记录的完整 *** 和连续 *** ，确保病历的完整 *** 和可信度。
5、总之，病历书写规范中病程记录的频率应根据患者的具体病情和医院的规定而定。医生应遵循更佳实践和标准，确保病程记录的及时 *** 、准确 *** 和完整 *** ，为患者提供优质的医疗服务。
病历书写时间和病历完成时限有哪些要求的问题分享结束啦，以上的文章解决了您的问题吗？欢迎您下次再来哦！
