*** 肠杆菌，

中国碳青霉烯耐 *** 肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家 ***

细菌耐 *** 已经成为全球公共卫生领域的重大挑战，多重耐 *** （multidrug resistance，MDR）、广泛耐 *** （extensive drug resistance，XDR）、甚至全耐 *** （pandrug resistance，PDR）细菌的出现和流行给人类健康带来了巨大威胁。在临床面临的诸多耐 *** 菌中，最重要的是碳青霉烯耐 *** 的革兰阴 *** 杆菌，尤其是近年迅速增加的碳青霉烯耐 *** 肠杆菌科细菌（carbapenem resistant Enterobacteriaceae，CRE）。自2001年美国首次报道碳青霉烯耐 *** 肺炎克雷伯菌以来［1］，CRE在全球范围内快速播散，2019年美国疾病预防控制中心（CDC）将CRE列为耐 *** 菌威胁人类健康的“紧急威胁”级病原菌。CRE感染多发生于有严重基础疾病、免疫 *** 和（或）长期反复使用广谱抗菌 *** 物的患者，预后差，尤其是CRE血流感染患者，其病死率高达50%以上。面对CRE感染，虽有新的有效抗菌 *** 物不断被开发，但现有有效治疗 *** 物少且其临床研究数据非常有限，尤其是缺乏大样本随机对照临床研究资料。抗菌 *** 物单 *** （尤其是多黏菌素和替加环素）治疗的疗效不能令人满意，往往需要联合用 *** 。2017年，WHO将CRE列为最需要新抗菌 *** 物的耐 *** 菌。因此如何诊治和防控CRE感染已成为当前抗感染领域最为棘手的问题。为规范CRE感染诊治和防控，我国抗感染相关领域的临床专家、临床微生物学专家、临床 *** 理学专家和感控专家等，在综合国内外该领域的最新研究成果的基础上，经反复讨论修改后形成本 *** 。希望本 *** 对提高我国CRE感染诊治与防控水平有所帮助。本 *** 适用于CRE感染诊治和防控的专业指导，不是医疗法律依据。

一、CRE流行概况

CRE是指对亚胺培南、美罗培南、厄他培南或多利培南任何一种碳青霉烯类抗生素耐 *** ［如亚胺培南、美罗培南、多利培南更低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）≥4 mg/L，或厄他培南MIC≥2 mg/L］，或者证实产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌。需要说明的是原先所指的肠杆菌科现已升格为肠杆菌目，包括7个科。天然对亚胺培南非敏感的细菌（摩根摩根菌、变形杆菌属、普罗威登菌属）归到摩根菌科，沙雷菌属归属于耶尔森菌科。本 *** 仍沿用修改前的肠杆菌科的定义。

CRE菌株以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌最为常见。中国细菌耐 *** 监测网（CHINET）数据显示，2005年CRE的分离率仅为2.1%，而到2019年上升至11.4%，其中肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南的耐 *** 率从2005年的3.0%、2.9%上升至2019年的25.3%、26.8%。大肠埃希菌相对稳定，2005年对亚胺培南、美罗培南的耐 *** 率分别为1.1%、1.4%，而2019年分别为2.0%、2.1%［2］。全国耐 *** 监测网（CARSS）同样显示，2019年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐 *** 率全国平均为10.1%，较2017年上升了1.1个百分点；但地区间差别显著，其中河南省更高，为32.5%，较2017年上升了6.6%，青海省更低为0.7%，总体耐 *** 率仍然呈缓慢上升趋势；大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素的耐 *** 率全国平均为1.5%，与2017年相同，其中河南省更高为2.9%，总体耐 *** 率仍然处于较低水平［3］。

肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素耐 *** 的主要机制包括产碳青霉烯酶、高产AmpC酶或超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum β-lacta *** ses，ESBLs）合并外膜孔蛋白缺失和（或）外排泵高表达，其中又以产碳青霉烯酶最为重要，因其编码基因大都位于可转移元件如质粒或转座子上，可在不同菌种菌属间相互传播。常见的碳青霉烯酶包括KPC（Klebsiella pneumoniae carbapene *** ses）、NDM（new delhi metallo-β-lacta *** se）、IMP（imipene *** se metallo-β-lacta *** se）、VIM（verona integron-encoded metallo-β-lacta *** se）和OXA-48（oxacillinase-48-type carbapene *** ses）。KPC属于A类酶（丝氨酸碳青霉烯酶），是全球肠杆菌科细菌尤其肺炎克雷伯菌中流行最广泛的碳青霉烯酶，以KPC-2、KPC-3最常见，我国碳青霉烯耐 *** 肺炎克雷伯菌中产KPC-2比例超过70%，KPC-2、KPC-3的活 *** 能被阿维巴坦、法硼巴坦、雷利巴坦等新的β-内酰胺酶 *** 灭活或抑制。产KPC酶肺炎克雷伯菌大都属于CC258 *** 复合群，包括ST258、ST11等，在我国主要是ST11。NDM是肠杆菌科细菌中最常见的金属酶，主要见于大肠埃希菌、 *** 肠杆菌。我国碳青霉烯耐 *** 大肠埃希菌中产NDM比例超过70%，以NDM-1/5为主。金属酶不水解氨曲南， *** 敏结果氨曲南敏感，其他β-内酰胺类抗生素大多耐 *** ，往往提示产金属酶，其活 *** 不能被阿维巴坦、法硼巴坦、雷利巴坦灭活或抑制。OXA-48类酶（OXA-48、OXA-232、OXA-181）属于D类酶（丝氨酸碳青霉烯酶），常见于肺炎克雷伯菌，只水解青霉素类和碳青霉烯类，不水解超广谱 *** 菌素类，常表现为对碳青霉烯类抗生素低水平耐 *** ，而三代、四代 *** 菌素敏感，其酶活 *** 能被阿维巴坦抑制，但不能被法硼巴坦、雷利巴坦抑制［4］。

二、CRE的实验室检测

采用美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）碳青霉烯类抗生素的折点，根据常规 *** 敏试验（纸片法、MIC法）结果报告CRE。部分产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌（carbapene *** se-producing Enterobacteriaceae，CPE） *** 敏试验显示对碳青霉烯类敏感或中介，如IMP型、OXA-48型碳青霉烯酶等，无需根据碳青霉烯酶阳 *** 修正 *** 敏结果。实验室开展碳青霉烯酶检测的主要目的是：（1）流行病学研究或医院感染控制；（2）合理选择抗菌 *** 物，如阿维巴坦可以抑制KPC酶和OXA-48酶活 *** ，而不能抑制NDM酶活 *** ；（3）制定合适的联合治疗方案，如根据金属酶不水解氨曲南的特点，对产金属酶的CRE感染可以使用氨曲南/阿维巴坦等酶 *** 复方制剂。

肠杆菌科细菌碳青霉烯酶检测主要有表型筛查、基因型检测和免疫层析技术等［5］。

1. Carba NP试验：是肠杆菌科细菌碳青霉烯酶的表型检测 *** ，简便快速，对检测KPC、NDM具有较好的敏感 *** （>90%）和特异 *** （>90%），但对OXA-48敏感 *** 低，易漏检。

2. 改良碳青霉烯灭活试验（modified carbapenem inactivation method，mCIM）和乙二胺四乙酸（EDTA）改良碳青霉烯灭活试验（EDTA-carbapenem inactivation method，eCIM）：CLSI推荐mCIM用于筛选产CRE，对KPC、NDM、OXA-48敏感 *** 可达99%。eCIM在mCIM结果阳 *** 的前提条件下，用于区分丝氨酸碳青霉烯酶和金属酶。eCIM阳 *** 提示产金属酶，阴 *** 提示产丝氨酸碳青霉烯酶（不能排除产金属酶，存在丝氨酸碳青霉烯酶和金属酶并存的可能）。

3. *** 协同试验［6］： *** 能抑制KPC酶活 *** ， *** 联合美罗培南或亚胺培南 *** 敏纸片可以很好地检测产KPC酶肠杆菌科细菌，对高产AmpC酶合并外膜孔蛋白丢失的细菌也会产生假阳 *** ，可利用AmpC酶活 *** 能被氯唑西林抑制的特 *** 进行区分。

4. EDTA协同试验：金属酶活 *** 中心需要锌离子，而EDTA是金属离子的螯合剂，能结合二价锌离子从而灭活金属酶，主要用于筛选产金属酶菌株。

5. 基因型检测：设计相应的引物进行核酸扩增，已有相应的商品化试剂。Genxpert Carba-R能同时检测KPC、NDM、VIM、IMP-1、OXA-48（包括OXA-181/OXA-232），使用CRE菌株或 *** 拭子1 h内能够获得检测结果。

6. 免疫层析技术（胶体金法）：目前已有商品化试剂胶体金检测条，可同时快速检测KPC、NDM、VIM、IMP、OXA-48，20 min内即可获得检测结果，灵敏度和特异度均在90%以上［7］。免疫层析技术 *** 作简单，结果容易判读，但 *** 较高，适用于高危患者（免疫抑制患者或骨髓移植患者等）分离的CRE菌株碳青霉烯酶类型的快速检测，有助于临床尽早启动更加精准的抗感染治疗方案。

三、CRE感染治疗原则、主要治疗 *** 物和给 *** 方案

（一）CRE感染的抗菌治疗原则

（1）临床无菌标本分离到CRE，多为致病菌，病死率高，应及时给予有效的抗菌治疗，如为血流感染，应尽力寻找、积极处理感染源。如为非无菌体液分离到CRE需区分定植还是感染［8］。（2）抗感染治疗包括单 *** 治疗和联合治疗，由于CRE有效治疗 *** 物有限，应尽可能根据 *** 敏结果结合感染部位选择抗菌治疗方案。单 *** 治疗可根据感染部位抗菌 *** 物浓度、抗菌 *** 物特点及MIC值选择敏感抗菌 *** 物。但CRE感染常需联合使用抗菌 *** 物，尤其是血流感染（目前除 *** 他啶/阿维巴坦敏感的可以单 *** 治疗）、中枢神经 *** 感染和同时存在多部位感染的患者。（3）根据PK/PD原理设定给 *** 方案，如增加给 *** 剂量、延长某些抗菌 *** 物的滴注时间等。（4） *** 功能异常者、老年人，抗菌 *** 物的剂量应做适当调整。（5）抗菌 *** 治疗的疗程取决感染部位、感染严重程度、基础疾病、 *** 物对CRE的抗菌活 *** 以及感染源控制等多方面因素，疗程一般较长。

（二）CRE感染主要治疗 *** 物

体外 *** 敏结果显示，CRE通常只对替加环素、多黏菌素和新型β-内酰胺酶 *** 复方制剂如 *** 他啶/阿维巴坦等敏感 *** 高，对绝大部分β-内酰胺类抗生素包括碳青霉烯类均高度耐 *** ，对喹诺酮类也高度耐 *** ，对氨基糖苷类耐 *** *** 不一。将常用CRE感染治疗的抗菌 *** 物简述如下。

1. 多黏菌素：多黏菌素属阳离子多肽类抗菌 *** 物，临床应用的主要是多黏菌素B *** 盐（polymyxin B sulfate）、多黏菌素E *** 盐（polymyxin E sulfate）和多黏菌素E甲磺酸盐（colistimethate sodium，CMS）。在肾功能正常患者中多黏菌素E甲磺酸钠给 *** 方案为多黏菌素E基质（CBA）2.5~5 mg·kg-1·d-1，分2~4次静滴。多黏菌素B *** 盐给 *** 方案为1.5~2.5 mg·kg-1·d-1，分2次静脉滴注。 *** 黏菌素（多黏菌素E *** 盐）推荐剂量为每日100万~150万单位（相当于58.8~88.8 mg多黏菌素E基质），分2~3次静脉滴注，剂量不得超过每日150万单位。上述3个品种的多黏菌素均建议首次给予负荷剂量，部分患者可在静脉给 *** 的同时脑室内给 *** 治疗中枢神经 *** CRE感染和雾化吸入治疗CRE肺炎。肾功能不全者CMS需调整剂量。来自中国CRE协作网研究显示多黏菌素对CRE的体外敏感率超过90%，SENTRY监测数据（2010—2013年）同样表明多黏菌素对产KPC酶肠杆菌科细菌敏感率为87.8%［9］。多黏菌素被推荐用于CRE不同部位感染的治疗，如血流感染、呼吸机相关 *** 肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、腹腔感染、中枢神经 *** 感染等。本类 *** 物不推荐单独应用。对于老年人、肾功能受损等患者，需监测肾功能。由于CMS在尿液中Colistin浓度较高，被推荐用于CRE尿路感染的治疗。

2. 替加环素：替加环素属时间依赖 *** 、长抗菌 *** 物后效应的 *** 物。常规给 *** 方案为首剂100 mg静脉滴注，继之50 mg每12小时1次静脉滴注。CRE对替加环素体外敏感率为40.2%~95.9%。鉴于替加环素 *** 敏存在较大的地区差异 *** ，建议各地根据 *** 敏结果合理选用。近期一项随机对照研究显示，提高替加环素给 *** 剂量，即首剂给 *** 200 mg静脉滴注，之后100 mg每12小时1次静脉滴注，能提高该 *** 治疗医院获得 *** 肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）的临床有效率和微生物清除率。替加环素可用于确诊或高度怀疑CRE所致的HAP（包括VAP），皮肤软组织感染和腹腔感染。一般推荐两 *** 或三 *** 联合，常与多黏菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合。由于在血液和脑脊液中浓度低，该 *** 不常规推荐用于CRE血流感染和中枢神经 *** 感染。

3. 磷霉素：磷霉素可抑制细菌细菌壁的合成，与多种抗菌 *** 物联合应用时呈协同作用。磷霉素对于CRE菌株具有一定抗菌活 *** ，国外报道产KPC酶肺炎克雷伯菌对磷霉素敏感率高达93%［10］，国内报道敏感率大约在45%［11］。目前临床使用的磷霉素制剂有磷霉素氨丁三醇口服制剂及磷霉素钠注射剂。磷霉素是一种疏水 *** 小分子，口服剂型常规剂量下血液中浓度不高，磷霉素氨丁三醇口服3 g，2 h后血 *** 峰浓度仅为22~32 mg/L，不适用于全身 *** *** 染。该 *** 主要以原形从 *** *** ，尿液中浓度高，口服主要用于治疗尿路感染。磷霉素钠注射剂单用仅适用于尿路感染，联合其他抗菌 *** 物（包括多黏菌素、替加环素、氨基糖苷类和碳青霉烯类抗生素等）可用于CRE所致的肺部感染、腹腔感染、血流感染等治疗。肾功能正常患者推荐使用较大剂量，常规推荐方案为3~4 g每8小时1次或每6小时1次。国外文献推荐用于CRE等耐 *** 菌感染治疗时，更大剂量可用至24 g/d（6 g每6小时或8 g每8小时1次）［12, 13, 14］。

4. 半合成四环素类：米诺环素口服吸收后，生物利用度高达95%。蛋白结合率为76%， *** 物可渗透到大多数组织和体液中，且可以进入细胞内。米诺环素脂溶 *** 高，相比于其他四环素类 *** 物，易透过血脑屏障，在中枢神经 *** 感染时 *** 物在脑脊液中可达较高浓度［15, 16］。体外 *** 敏显示CRE对米诺环素的敏感率为41.2%，利用蒙特卡洛模拟研究结果提示增加米诺环素剂量每天至200 mg能获得更好的临床治疗反应。国内无米诺环素注射剂，米诺环素口服首剂200 mg，以后100 mg每12小时1次；或在首次用量后，50 mg每6小时1次。

多西环素国内有口服和静脉制剂，口服吸收完全。72 h内约40%原形 *** 物经肾 *** ，尿液浓度高，适合于治疗尿路感染。 *** 推荐剂量为首日100 mg 每12小时1次，以后100 mg每天1次，对于较为严重的感染如慢 *** 尿路感染，推荐采用100 mg每12小时1次。相比于米诺环素，多西环素透过血脑屏障的能力弱，脑脊液浓度低。

5. 氨基糖苷类：常用氨基糖苷类主要包括阿米卡星、异帕米星、妥布霉素和庆大霉素，属浓度依赖 *** 抗菌 *** 物，对革兰阴 *** 杆菌的抗菌 *** 物后效应较长。建议每日1次给 *** 方案，常用剂量为庆大霉素和妥布霉素5 mg/kg、阿米卡星15 mg/kg和异帕米星8 mg/kg（严重者15 mg/kg）。治疗严重感染时，不论肾功能状况均应给予首次负荷剂量以保证迅速达到有效浓度。CRE对氨基糖苷类敏感 *** 存在差异，2018年CHINET显示CRE对庆大霉素和阿米卡星的耐 *** 率差异显著，大肠埃希菌对阿米卡星和庆大霉素的耐 *** 率分别约为3%和40%，克雷伯菌属细菌差异较小分别约为18%和32%， *** 地区报告产KPC-2肺炎克雷伯菌对庆大霉素、阿米卡星敏感率分别为60%和69%。氨基糖苷类常联合其他抗菌 *** 物如碳青霉烯类、β-内酰胺酶 *** 复方制剂或替加环素治疗CRE引起的重症感染。

6. 碳青霉烯类：CRE属于碳青霉烯类耐 *** 的细菌，本类 *** 物不推荐常规选用。近年来体外模拟及部分临床数据表明，对碳青霉烯类抗生素MIC≤ 8 mg/L的CRE感染可通过加大剂量（如美罗培南2 g每8小时1次）并延长静脉滴注时间至4 h，可使血 *** 浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长，取得一定的临床疗效［17］。我国现有的流行病学数据表明CRE菌株对碳青霉烯类抗生素的MIC>8 mg/L的超过80%，因此不作为CRE经验 *** 治疗 *** 物选择。

7. 新的β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶 *** 复方制剂：近年来，多个新型酶 *** 复方制剂相继应用于临床，包括 *** 他啶/阿维巴坦、氨曲南/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦等［18, 19, 20］。（1） *** 他啶/阿维巴坦：阿维巴坦为三乙烯二胺类（DABCOs）酶 *** ，能够抑制包括碳青霉烯酶在内的A类、C类β-内酰胺酶，同时还对某些D类酶（OXA-10，OXA-48）具有抑 *** 用，但是对B类β-内酰胺酶（金属酶）无效。 *** 他啶/阿维巴坦对于包括产KPC酶在内的多重耐 *** 革兰阴 *** 杆菌均具有良好的抗菌活 *** ，敏感率超过90%，是之一个可用于产KPC酶肠杆菌科细菌感染治疗的新型β-内酰胺抗生素/β-内酰胺酶 *** 复方制剂。 *** 他啶/阿维巴坦为目前国内唯一上市的新型β-内酰胺抗生素/β-内酰胺酶 *** 复方制剂，其配比为4∶1（ *** 他啶2 g，阿维巴坦0.5 g）。国家 *** 品监督管理局批准的适应证包括 *** 复杂 *** 腹腔感染，HAP和VAP，治疗方案选择有限的 *** 患者中肺炎克雷伯菌、 *** 肠杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌和铜绿假单胞菌引起的感染。此外，FDA还批准该 *** 用于复杂 *** 尿路感染。 *** 他啶/阿维巴坦常规推荐给 *** 方案为2.5 g每8小时1次，输注时间2 h。治疗腹腔感染时，应联合硝基咪唑类 *** 物。（2）氨曲南/阿维巴坦：目前，氨曲南/阿维巴坦复方制剂临床试验已进入临床Ⅲ期，主要适应证为产金属酶肠杆菌科细菌所致的严重感染。氨曲南是治疗革兰阴 *** 杆菌感染的单环类β-内酰胺类抗生素，对金属酶稳定，与阿维巴坦联合后对产A类、B类以及C类β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌均显示一定的抗菌活 *** 。（3）美罗培南/法硼巴坦：法硼巴坦属于 *** 复合物的新一代酶 *** ，能够抑制包括碳青霉烯酶在内的A类、C类β-内酰胺酶，对B类和D类β-内酰胺酶无效。美罗培南/法硼巴坦于2017年8月由FDA批准上市，其配比为1∶1（美罗培南2.0g，法硼巴坦2.0g），FDA已批准的适应证为 *** 复杂 *** 尿路感染，推荐剂量为4.0g每8小时1次，输注3 h。目前该 *** 正在进行CRE感染所致HAP，VAP及血流感染等严重感染的Ⅲ期临床研究。（4）亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦：雷利巴坦结构上与阿维巴坦类似，属于DABCOs酶 *** ，能够抑制包括碳青霉烯酶在内的A类、C类β-内酰胺酶，但不能抑制B类和D类酶的活 *** 。亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦于2019年7月被FDA批准上市，其配比为2∶2∶1（亚胺培南0.5 g，西司他丁0.5 g，雷利巴坦0.25 g）。主要适应证为复杂 *** 尿路感染、复杂 *** 腹腔感染、HAP及VAP。推荐给 *** 剂量为0.5 g（以亚胺培南计算）每6小时1次，静脉滴注0.5 h。

（三）联合用 ***

对CRE有较好抗菌活 *** 的 *** 物单 *** 使用时各自存在局限 *** ，如多黏菌素易发生异质 *** 耐 *** ，且有明显的 *** 和神经 *** 毒 *** ，肺组织渗透 *** 低；替加环素血液浓度较低且为抑菌剂；氨基糖苷类治疗效果欠佳且耳肾毒 *** 较大； *** 他啶/阿维巴坦对产金属酶菌株感染无效等。此外，随着临床广泛应用，CRE对多黏菌素、替加环素等 *** 物的耐 *** 率也呈上升趋势。研究表明多种体外有协同或相加作用的抗菌 *** 物联合可能会更快速控制感染和遏制耐 *** 发生，并且联合用 *** 也可适当降低毒 *** 较高的 *** 物的剂量，以减少其 *** 反应。现有临床研究表明CRE感染联合治疗可能有更多的获益，尤其是对于严重感染患者联合治疗病死率明显低于单 *** 治疗。但目前评估联合用 *** 对CRE感染有效 *** 的研究多为体外协同试验和回顾 *** 临床研究结果，尚缺乏大规模临床前瞻随机对照研究结果。现将CRE感染常应用的抗菌 *** 物联合方案简介如下。

1. 多黏菌素为基础的联合［21］：体外协同试验的结果表明多黏菌素与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素、利福平、氨基糖苷类联合均有一定的协同抗菌作用。临床研究报道多黏菌素联合其他抗菌 *** 物治疗CRE感染（如肺炎、血流感染、腹腔感染）的临床有效率为40%~100%，微生物清除率为25%~ *** %。多黏菌素雾化吸 *** 合静脉使用治疗多重耐 *** 革兰阴 *** 杆菌所致肺炎的临床有效率要显著高于单独静脉使用治疗的患者。多黏菌素联合碳青霉烯类治疗产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌血流感染的病死率为20%~67%，低于多黏菌素单 *** 治疗。目前对于CRE引起的严重感染常推荐多黏菌素与替加环素、碳青霉烯类、磷霉素或氨基糖苷类联合方案，但应注意多黏菌素与氨基糖苷类联合会增加肾毒 *** 和神经 *** 毒 *** 。

2. 替加环素为基础的联合［22］：替加环素与多黏菌素有较好的协同抗菌作用，即使对多黏菌素耐 *** 的菌株，两者间也可有协同作用。一般可推荐替加环素与多黏菌素、碳青霉烯类、磷霉素或氨基糖苷类联合治疗CRE感染。一项荟萃分析表明，替加环素联合治疗CRE感染病死率要低于其单 *** 治疗。

3. 以碳青霉烯类为基础的联合［23］：CRE对碳青霉烯类抗菌 *** 物耐 *** 程度不一，当对碳青霉烯类抗生素的MIC≤ 8 mg/L时，以碳青霉烯类为基础的联合方案对CRE有较好的协同作用，含碳青霉烯类的两 *** 或三 *** 联合方案要优于替加环素、多黏菌素或磷霉素的单 *** 应用；当菌株对碳青霉烯类的MIC>8 mg/L时，不再建议选用含碳青霉烯类的联合用 *** 方案。体外研究表明双碳青霉烯类（多利培南或美罗培南联合厄他培南）联合可增强抗菌作用，临床亦有双碳青霉烯类成功治疗CRE感染的案例报道［24］。

4. 其他联合［25, 26］：氨曲南对金属酶稳定，以氨曲南为基础的联合用 *** 常用于产金属酶的CRE感染。体外研究表明氨曲南与 *** 他啶/阿维巴坦对产金属酶菌株有协同作用，临床研究提示两者联合治疗产金属酶CRE血流感染的病死率要显著低于其他治疗方案。此外，磷霉素联合氨基糖苷类对CRE也有效。

综上所述，现有临床研究表明，除 *** 他啶/阿维巴坦单 *** 治疗敏感菌株引起的感染与联合用 *** 疗效类似外，有效的抗菌 *** 物联合是治疗CRE感染的重要手段，具体联合方案参考表1。可根据 *** 敏结果、感染部位、感染严重程度、基础疾病、抗菌 *** 物的PK/PD与 *** 物 *** 反应等选择更佳治疗方案。

表1 CRE感染联合抗菌方案推荐

四、CRE感染和定植的危险因素

CRE主要定植部位包括下消化道、口咽、皮肤和泌尿道，许多研究均证实积极监测耐 *** 菌定植在控制其暴发流行中的重要 *** ［27］。目前，美国CDC及欧洲临床微生物协会推荐首选的筛查部位是肠道来源样本（包括粪便与直肠拭子）［28］。对CRE肠道定植患者进行早期快速识别，是监测并预防CRE在院内流行和播散的重要措施［29］。而在血液肿瘤患者、 *** 患者及危重症患者等高危人群中，肠道CRE定植比例显著增加。研究显示，血液肿瘤患者肠道CRE定植率为8.8%［30］，骨髓移植患者的直肠拭子CRE分离率高达11.4%~41.8%［31, 32］，而危重症患者的CRE肠道定植率为6.8%~45.4%［33］。CRE肠道定植最重要的危险因素是碳青霉烯类抗生素的暴露［34］和入住ICU，病房之间的转运，住院时间延长，以及与CRE定植患者同一病房［35］。

CRE感染通常是医院获得 *** 染，但也有极少数病例发生于社区［36］。CRE感染的危险因素主要包括：（1）既往多次或长期住院；（2）入住ICU；（3）接受过侵入 *** 检查或治疗；（4）近期接受过手术治疗；（5）血液肿瘤等免疫力低下患者；（6）严重的基础疾病；（7）应用过多种抗菌 *** 物（喹诺酮类、第三代或 *** *** 菌素以及碳青霉烯类）；（8）CRE的定植等［37］。值得注意的是，人群肠道CRE定植与感染的关系尤为密切，其中危重症患者定植继发感染比例可高达29%［38］。因此，肠道CRE定植是危重症及血液肿瘤等患者继发感染的重要高危因素。

五、CRE各 *** 感染诊断和治疗

（一）中枢神经 *** 感染

由CRE引起的中枢神经 *** 感染主要见于神经外科手术后，由于治疗 *** 物有限，有较高的病死率。回顾 *** 例分析显示归因病死率超过50%［39］。常见的危险因素包括开颅手术，脑室内或者腰大池置管， *** 的脑外伤颅内人工材料留置等。

CRE所致中枢神经 *** 感染的治疗包括全身静脉给 *** 和脑室内给 *** ，可根据体外 *** 敏结果选择敏感和易透过血脑屏障的 *** 物，如美罗培南（MIC≤ 8 mg/L）、磷霉素等 *** 物，同时需根据 *** 物血脑屏障通透能力增加剂量。有研究认为联合治疗疗效可能优于单 *** 治疗。新的酶 *** 复方制剂 *** 他啶/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦治疗中枢神经 *** 感染的临床研究非常有限。但从兔子脑膜炎的实验模型显示阿维巴坦在兔子脑脊液的曲线下面积（AUC）为血清AUC的38%［40, 41］。目前亦有使用 *** 他啶/阿维巴坦治疗肺炎克雷伯杆菌中枢神经 *** 感染的成功病例。因此 *** 他啶/阿维巴坦治疗CRE导致的中枢神经 *** 感染值得期待。脑室内给 *** 包括多CMS、多黏菌素B *** 盐，氨基糖苷类稀释后进行脑室内注射（表2）［42, 43］，但需注意脑室内局部给 *** 导致的化学 *** 炎症。中枢神经 *** 感染疗程常需要3~4周甚至更长的时间。在积极抗感染的同时需尽早拔除脑室内或者腰大池置管。

表2 脑室内局部给 *** 推荐 *** 物及剂量

（二）血流感染

CRE引起血流感染主要是医院获得，常为重症感染，具有较高的病死率。治疗宜选用血浓度较高的 *** 物，包括多黏菌素、 *** 他啶/阿维巴坦、氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星）及磷霉素等，其中 *** 他啶/阿维巴坦在疗效与安全 *** 上显示出优势［44］。多黏菌素治疗CRE引起血流感染面临更大困难是如何给予合适的剂量和防止异质 *** 耐 *** 的发生，因此迫切需要开展精准化的多黏菌素TDM检测。替加环素限用于治疗方案有限时，应加大剂量，并与其他 *** 物联合。此外，选择 *** 物还需考虑血流感染原发和播散病灶的 *** 物浓度。

CRE引起血流感染除 *** 他啶/阿维巴坦外，单 *** 治疗失败率较高，常需联合应用。常用抗菌 *** 物联合治疗方案主要包括以多黏菌素为基础的联合、以 *** 他啶/阿维巴坦为基础的联合（针对产金属酶CRE联合氨曲南）和以替加环素为基础的联合（替加环素MIC<1 mg/L），对于重症患者必要时可予三 *** 联合治疗。回顾 *** 例配对研究发现，使用 *** 他啶/阿维巴坦治疗产KPC酶肺炎克雷伯菌血流感染患者病死率明显低于其他治疗组，并且证实使用 *** 他啶/阿维巴坦治疗是改善患者预后的唯一 *** 因素［45］。对碳青霉烯和多黏菌素均耐 *** 肠杆菌科细菌使用 *** 他啶/阿维巴坦进行挽救治疗，总体临床治疗成功率可达82.7%，其中血流感染治疗成功率可达75%［46］。目前亦有使用 *** 他啶/阿维巴坦治疗产OXA-48肠杆菌科细菌引起的血流感染的报道，临床有效率超过80%［47］。

血流感染患者需尽早拔除深静脉置管，有明确感染源的应在诊断后12 h内处理感染源。疗程：根据血流感染类型和治疗反应，血流感染疗程通常为2周。如存在心内膜炎或血栓 *** 静脉炎，血管内存在人工植入物，初始治疗后2~4 d血培养仍阳 *** ，存在血源 *** 迁移灶等复杂血流感染，则疗程相应延长［48, 49］。

（三）肺部感染

肺部感染是CRE感染的最常见部位之一，常见于HAP/VAP患者。 *** 他啶/阿维巴坦在肺泡衬液的浓度可以达到血浓度的30%以上［50］，可作为敏感CRE所致肺炎的首选治疗。替加环素常规剂量静脉给 *** 后，在肺泡上皮细胞衬液中的AUC 0~12 h（2.28 mg·h/L）比血清AUC 0~12 h约高32%［51］。CMS 150 mg每8小时1次静脉给 *** 达稳态浓度情况下肺泡衬液浓度为1.48~28.90 mg/L［52］。多黏菌素和替加环素一般不建议单独用于CRE肺炎的治疗，需要联合治疗或加大给 *** 剂量，多黏菌素需联合局部雾化治疗。

对于CRE所致的VAP，在全身抗菌 *** 物治疗效果欠佳的情况下，可以尝试抗菌 *** 物的雾化治疗［53］。氨基糖苷类、多黏菌素静脉途径给 *** 肺内组织浓度低，提高 *** 物剂量则副作用大，而经气道给 *** 局部 *** 物浓度高、全身吸收少，可选择进行雾化吸入。联合多黏菌素或氨基糖苷类雾化吸入可改善多重耐 *** 革兰阴 *** 菌VAP患者的临床预后，但仍需要更高质量的临床研究进行确认。雾化吸入的氨基糖苷类抗生素有妥布霉素、阿米卡星和庆大霉素，雾化吸入阿米卡星400 mg 每日2次，肺泡衬液 *** 物浓度中位数为976.07 mg/L［54］。CMS用于雾化吸入的研究数据较多黏菌素B *** 盐多，吸入多黏菌素B *** 盐也能在肺泡衬液达到较高浓度，并取得良好临床疗效及微生物清除效果。每次雾化吸入CMS 30~60 mg活 *** 单位或多黏菌素B *** 盐25~50 mg，溶于2~4 ml生理盐水，每日2次。雾化吸入时需注意患者气道痉挛的发生［55］。

在呼吸道标本分离出CRE时，必须区分污染、定植和感染。防污染的支气管毛刷、防污染的支气管肺泡灌洗液较痰标本更具参考价值。痰涂片是对痰培养极重要的补充。考虑定植菌的患者，一般不需要给予抗菌 *** 物治疗，但应该持续监测，并可考虑作为下一次出现感染时临床起始治疗的依据。

（四）腹腔感染

CRE引起的腹腔感染往往跟手术或者侵入 *** *** 作密切相关，因此极大部分是医院获得 *** 染，但亦有社区发生的病例报道，需要引起关注。

CRE引起腹腔感染的治疗包括感染源控制和全身抗菌 *** 物的应用。外科感染源控制措施包括清创、引流、转流和去除感染源等 *** ，是控制感染的基石；抗菌治疗多推荐联合方案，可降低病死率。既往多推荐以替加环素或多黏菌素为基础的联合治疗方案，联合的 *** 物可根据 *** 敏选择磷霉素、氨基糖苷类、复方磺胺甲噁唑（ *** Zco）、四环素类。近年来，新的酶 *** 复方制剂（ *** 他啶/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦）逐步投入临床应用，治疗CRE引起的腹内感染（cIAI）均有很好疗效，且与传统方案相比， *** 反应更小［56, 57］。其中 *** 他啶/阿维巴坦需与硝基咪唑类联合使用［58］，而美罗培南/法硼巴坦［59］、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦［60］可单 *** 使用。

（五）尿路感染

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是尿路感染最常见病原菌，根据CARSS网2019年研究结果显示，我国尿标本中大肠埃希菌对碳青霉烯类耐 *** 率女 *** 和男 *** 患者分别为1.0%和2.2%，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐 *** 率女 *** 和男 *** 分别为9.6%和16.4%。

急 *** 单纯 *** 尿路感染的治疗宜选用口服抗菌 *** 物治疗，可根据 *** 物敏感试验结果选择如磷霉素氨丁三醇，米诺环素/多西环素或 *** Zco。急 *** 肾盂肾炎可选择 *** 他啶/阿维巴坦、CMS，美罗培南/法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦等，针对大肠埃希菌（考虑产金属酶），可选择CMS、磷霉素钠、阿米卡星等。

对于CRE造成的反复发作 *** 尿路感染，应尽可能去除复杂因素。无症状菌尿患者一般不需治疗，但孕妇、准备行泌尿道诊疗 *** 作患者需进行抗菌治疗［61, 62, 63］。

（六）皮肤软组织感染

CRE所致皮肤软组织感染包括CRE血流感染的皮肤迁徙，糖尿病相关感染，以及继发于烧伤、外伤感染或外科手术切口感染。2019年CHINET监测网显示来源于伤口脓液和分泌物的8 533株肠杆菌科细菌中，对厄他培南、亚胺培南和美罗培南不敏感菌株分别为537株（6.3%）、572株（6.7%）、358株（4.2%）。

CRE所致皮肤软组织感染常发生于本身有严重基础疾病或手术史的患者，其危险因素包括而不局限于烧伤、实体 *** 或干细胞移植，侵入 *** 诊疗 *** 作（安置静脉置管、导尿管或DJ管、机械通气等）、糖尿病、压疮、抗菌 *** 物暴露等。在治疗CRE皮肤软组织感染时，可选择在皮肤软组织有较高组织浓度的 *** 物如替加环素、多黏菌素等。 *** 他啶/阿维巴坦治疗CRE所致皮肤软组织感染值得尝试。外科探查与积极清创、引流既可帮助诊断，亦是治疗手段。

由于烧伤感染具有其特殊背景，有别于其他皮肤软组织感染（SSI），可根据患者前期抗感染效果、是否有CRE定植等高危因素，尽早给予抗耐 *** 菌感染治疗。当然，若皮肤软组织临床标本培养阳 *** 但不符合感染病诊断标准者，属于定植则不推荐抗菌治疗［ *** , 65, 66］。

六、CRE医院感染防控

CRE是医院获得 *** 染的重要病原菌，其传播方式主要为接触传播，故基本的防控措施还是手卫生和接触隔离。感染防控措施的制定要依据CRE在该地区或医疗机构的检出水平高低，同时需与抗菌 *** 物临床管理相结合共同阻止CRE在院内播散。

1. 主动监测并及时隔离：入住ICU的高危患者，如老年、长期使用抗菌 *** 物等应采集气道分泌物、直肠拭子或粪便标本采用常规或者快速诊断 *** ，筛查是否携带CRE，如携带则应尽快隔离。

2. 实验室尽早报告：实验室应针对CRE制定危急值报告 *** ，一旦发现，早期 *** 报告临床及感染管理部门，及时采取防控措施并进行 *** 随访。

3. 加强接触隔离措施落实：对于所有定植或感染该菌的患者均应进行接触隔离，包括尽量单间隔离、门口悬挂隔离标识、减少设备共用、个人防护等，接触不同患者应更换防护用品。为避免引起交叉传播，尽量避免感染者进行转院，并减少外出；如需外出检查，应做好相应的接触隔离措施。

4. 严格的手卫生：应提供充足及规范的手卫生硬件设施，加强对医务人员手卫生依从 *** 的监测并及时反馈，不断持续改进。可能发生血液、体液暴露时应佩戴手套，不同患者间应更换手套同时进行手卫生。

5. 加强环境清洁消毒：定植或感染CRE患者，应增加环境清洁消毒的频次，建议至少每天3次，清洁用具应规范复用。对于床单元终末消毒，建议采用 *** 消毒机等终末消毒设备；每季度监测ICU环境物体清洁消毒效果。

6. 去定植：主动筛查发现CRE定植患者，目前无明确循证依据证明何种去定植 *** 有效。特殊情况下可根据定植部位选择 *** 采取去定植措施，例如抗菌 *** 物、噬菌体和粪菌移植等方式。

7. 规范的抗菌 *** 物应用：遵循《抗菌 *** 物临床应用指导原则》，合理选用抗菌 *** 物，包括选用时机、品种和疗程等，尽量减少广谱抗菌 *** 物尤其是碳青霉烯类抗生素的使用等［67, 68］。

中国碳青霉烯耐 *** 肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家 *** 编写组

项目主持者：俞云松（浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染病科）

编写组成员名单（以姓氏拼音排序）：陈佰义（中国医科大学附属之一医院感染病科）；陈郑礼（海军军医大学附属长海医院烧伤外科）；杜小幸（浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染病科）；高晓东（复旦大学附属中山医院感染管理科）；胡必杰（复旦大学附属中山医院感染病科）；李昕（长沙市第三医院 *** 学部）；吕晓菊（四川大学华西医院感染病科）；刘又宁（中国人民 *** 总医院呼吸与危重医学科）；倪语星（上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科）；瞿婷婷（浙江大学医学院附属之一医院感染病科）；任建安（东部战区总医院普通外科）；施毅（ *** 学医学院附属金陵医院呼吸内科）；王明贵（复旦大学附属华山医院抗生素研究所）；王睿（中国人民 *** 总医院临床 *** 学部）；谢灿茂（中山大学附属之一医院呼吸内科）； *** （复旦大学附属华山医院抗生素研究所）；杨青（浙江大学医学院附属之一医院检验科）；俞云松（浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染病科）；周建英、周华（浙江大学医学院附属之一医院呼吸与危重医学科）；周志慧（浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染病科）；张菁（复旦大学附属华山医院抗生素研究所）；郑波（北京大学之一医院临床 *** 理研究所）

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献：

食品安全知识：克罗诺杆菌属是什么？

克罗诺杆菌属(阪崎肠杆菌)因产生 *** 素，最初被称为“ *** *** 肠杆菌”，1980年更名为“阪崎肠杆菌”，2008年扩大为克罗诺杆菌属。其名字来源于希腊神话中的巨神克罗诺，传说他的每个孩子一出生就被他一口吃掉， *** 该菌对婴幼儿的致病特 *** 。该菌耐高渗透压、抗干燥、对温度的抗 *** 比大多数革兰氏阴 *** 菌强，这是它不同于其他食源 *** 致病菌的重要特征。

克罗诺杆菌属广泛存在于土壤、水等自然环境中，甚至在婴幼儿奶粉、奶酪、腌肉、蔬菜、大米、面包、茶叶、草 *** 、调味料及豆腐等多种食品中都曾被检测到过。该菌可在干燥环境下存活2年，并且水化后立刻繁殖。夏季气温更接近于其最适生长温度39℃，因此该季节是婴幼儿感染克罗诺杆菌属的高峰期，家长要引起高度重视。

克罗诺杆菌属的检验标准及 *** 要求

克罗诺杆菌属的检验原理为根据其在特定培养基上特定的生长、形态和生理生化特征,首先用无选择 *** 的缓冲蛋白胨水进行前增菌，使受损的目标菌细胞恢复到正常而稳定的生理状态并进行一定程度的增殖；转接到选择 *** 较强的改良月桂基 *** 盐胰蛋白胨肉汤-万古霉素中，利用该菌耐高渗透压、44℃可生长的特 *** ，在万古霉素的作用下，抑制革兰氏阳 *** 菌和大部分的其他肠杆菌科细菌，使目标菌得以持续增殖；之后用阪崎肠杆菌显色平板进行选择 *** 分离，以得到肉眼可见的疑似菌落；最后对疑似菌落利用 *** 素产生、氧化酶、发酵等生化反应鉴定，判定是否检出克罗诺杆菌属。我国现行检验标准为GB 47 *** .40-2016《食品安全国家标准 食品微生物学检验 克罗诺杆菌属(阪崎肠杆菌) 检验》。

我国现行食品安全国家标准对克罗诺杆菌属的 *** 控制是针对特殊医学用途婴儿配方食品和供0～6月龄婴儿食用的配方食品，分别是GB 25596-2010《食品安全国家标准 特殊医学用途婴儿配方食品通则》和GB 10765-2010《食品安全国家标准 婴儿配方食品》， *** 规定均为n=3，c=0，m=0（/100g）。GB 29 *** 1-2013中未对克罗诺杆菌属做 *** 规定，新修订的征求意见稿增加了对特殊膳食用食品与GB 25596和GB 10765相同的 *** 规定。

2008年国际食品法典 *** 会修订颁布的《婴幼儿配方粉卫生 *** 作规范》（CAC/RCP 66），2010年欧盟 *** 会（EC）发布的关于食品微生物标准2073/2005的修订条例No.365/2010，美国食品 *** 品管理局颁布的21CFR106.55，均针对6个月以下婴儿奶粉中克罗诺杆菌属的 *** 规定为n=30，c=0，m=0（/10g）。

克罗诺杆菌属污染事件及原因

2002年国际食品微生物标准 *** 会将阪崎肠杆菌列为“严重危害特定人群生命、引起长期慢 *** 实质 *** 后遗症的一种致病菌”。2004年世界粮农组织和世界卫生组织经过风险 *** 评估将阪崎肠杆菌和沙门氏菌共同列为婴幼儿配方奶粉A类致病菌，即与婴儿疾病之间有确定的因果关系，并且可能在受污染的乳粉中检出。

克罗诺杆菌属主要感染免疫力低下的人群，特别是婴幼儿，病死率高达40%～80%。因为婴儿胃酸pH值比 *** 高，克罗诺杆菌属在婴儿肠道内可以存活，引起坏死 *** 小肠结肠炎和菌血症等病症；同时，因为婴儿血脑屏障未发育完全，该菌又可进一步进入脑部引发新生儿脑膜炎。该菌也可感染成年人，主要表现为脑卒中、骨髓炎、腹泻、急 *** 胆囊炎、伤口感染及脓样伴随有导尿管留置和尿路感染患者出现脓毒症、结膜炎和吸入 *** 肺炎等。但因认知的局限 *** ，自1958年克罗诺杆菌属被发现至今，国际上关于该菌感染致病的病例较少（截至2008年约有120起），而国内的临床感染病例更为罕见，因此缺乏疾病发生的流行病学资料。

分析近年来婴幼儿奶粉克罗诺杆菌属污染的主要原因，如2018年欧盟食品饲料类快速预警 *** 发布的荷兰企业生产的婴幼儿配方奶粉中克罗诺杆菌属污染事件，污染源可能为奶粉以外的各种未经杀菌的原材料，以及加工车间的地面、干燥塔外部、包装车间、员工工作服等高风险部位。另一方面，婴幼儿配方奶粉在冲调时易被周围环境、不卫生器具和双手等污染，而冲调好的奶粉作为营养丰富的培养基，细菌会在室温下快速增殖。

风险防控建议

食品生产经营企业?在遵守良好生产规范的同时，应逐步增强从业人员的食品安全意识，提高实验室微生物检验水平；不断完善原辅料和环境 *** 体系，提高对婴儿配方奶粉生产全过程 *** ，尤其是对无高温杀菌步骤的干法加工工艺；提升结果分析和风险评价能力。

监管部门 加强对食品生产企业加工车间、儿童医院婴儿护理室的卫生状况及从业人员健康状况的监督检查力度；定期开展科普宣传和危害解读。

婴幼儿喂养??在冲配奶粉前，奶瓶、勺子应被清洗干净并经煮沸或蒸汽消毒，冲调人员应清洁双手，取完奶粉后尽快密封好奶粉罐；使用温度不低于70℃的新沸后的水冲调婴儿配方奶粉，以 *** 奶粉中的克罗诺杆菌属或其他病原菌；冲调后不要放置过长时间，应在2小时内尽快喂哺，预先冲调的奶粉冲调后应快速 *** 且存放在不超过5℃的冰箱内，并在冲调后24小时内饮用，喂哺前重新加热；除了奶粉，其他任何可能被婴幼儿接触到的食物和物品，都应该保证洁净。

什么是 *** 肠杆菌？或可引起细菌感染 *** 疾病，别小看了

出现 *** 肠杆菌感染，得积极治疗，切不可掉以轻心

食品中大肠菌群的计数 ***

一、参考标准

食品国标GB47 *** .3-2016《食品安全国家标准 食品微生物学检验 大肠菌群计数》定义，大肠菌群在一定培养条件下能发酵乳糖、产酸产气的需氧和兼 *** 厌氧革兰氏阴 *** 无芽胞杆菌。

大肠菌群计数有两种 *** ：

*** 一：MPN法，适用于大肠菌群含量较低的食品中大肠菌群的计数。

*** 二：平板计数法，适用于大肠菌群含量较高的食品中大肠菌群的计数。

二、检验流程

（一）MPN法

1、初发酵试验

每个样品，选择3个适宜的连续稀释度的样品匀液，每个稀释度接种3管月桂基 *** 盐胰蛋白胨（LST）肉汤，每管接种1 mL（，36℃±1℃培养24 h±2 h，观察倒管内是否有气泡产生，24 h产气者进行复发酵试验，如未产气则继续培养至48 h±2h，产气者进行复发酵试验。未产气者为大肠菌群阴 *** 。

注意事项：液体样品可以选择原液；若是接种量需要超过1 mL，则用双料LST肉汤。

根据标准菌株对月桂基 *** 盐胰蛋白胨（LST）肉汤培养基进行验证，结果如图一：

a:大肠埃希氏菌ATCC25 *** 2，b: *** 肠杆菌ATCC23355，

c:弗氏柠檬酸盐杆菌ATC *** 38 *** ，d:粪肠球菌ATCC2 *** 12，e:空白对照

图一 月桂基 *** 盐胰蛋白胨（LST）肉汤微生物质控结果

2、复发酵试验

用接种环从产气的LST肉汤管中分别取培养物1环,移种于煌绿乳糖胆盐肉汤(BG *** )管中,36℃±1℃培养48h±2h,观察产气情况。产气者,即为大肠菌群阳 *** 管。

根据标准菌株对BG *** 肉汤培养基进行验证，结果如图二：

3、结果判定

根据证实为大肠菌群的阳 *** 管数，查大肠菌群最可能数（MPN）检索表，报告每g (mL)大肠菌群的MPN值。

确定最适的三个连续稀释度 *** ，在10-1～10-5五个连续稀释度中确定最适的三个连续稀释度 *** 如下：

a）有一个以上的稀释度3管均为阳 *** 。选择三管都是阳 *** 结果的更高稀释度及其相连的两个更高稀释度（见示例a、b，表中带下划线的数字对应的接种样品量为最终选取的最适稀释度，下同）；

b）在未选择的较高稀释度中还有阳 *** 结果时，则顺次下移到下一个更高三个连续稀释度（见示例c）；

如果中间有某个稀释度没有阳 *** 结果，但更高稀释度有阳 *** 结果，则将此阳 *** 结果加到前一稀释度，进而确定三个连续稀释度（见示例d）；

如果不能按照这个原则找到三个合适的稀释度，则选择前一个较低的稀释度（见表示例e）；

c）没有任何一个稀释度3管均为阳 *** 。如果没有一个稀释度的3管均为阳 *** ，则选择三个更低稀释度（见示例f）；

如果在更高的没有被选择的稀释度还有阳 *** 结果，将此阳 *** 结果加到选择的更高稀释度，进而确定三个连续稀释度（见示例g）。

每g(mL)检样中大肠菌群最可能数（MPN）的检索表

举例说明：若粪大肠菌群的阳 *** 管数的示例为3-3-2-0-1，则选择的稀释度为3-2-1，根据MPN检索表所得MPN数值为1500。

（二）平板计数法

1、平板计数：

选取2～3个适宜的连续稀释度,每个稀释度接种2个无菌平皿,每皿1mL。同时取1mL生理盐水加入无菌平皿作空白对照。结果如图三。

注意事项：选取菌落数在15CFU～150CFU之间的平板，菌落形态应为为紫红色,菌落周围有红色的胆盐沉淀环,菌落直径为0.5mm或更大,更低稀释度平板低于15CFU的记录具体菌落数。

2、证实试验：

从VRBA 平板上挑取10个不同类型的典型和可疑菌落,少于10个菌落的挑取全部典型和可疑菌落。分别移种于BG *** 肉汤管内,36℃±1℃培养24h～48h,观察产气情况。凡BG *** 肉汤管产气,即可报告为大肠菌群阳 *** 。

3、平板计数法计数结果：

经最后证实为大肠菌群阳 *** 的试管比例乘以计数的平板菌落数,再乘以稀释倍数,即为每g(mL)样品中大肠菌群数。若所有稀释度(包括液体样品原液)平板均无菌落生长,则以小于1乘以更低稀释倍数计算。

举例说明：10-4样品稀释液1mL,在VRBA平板上有100个典型和可疑菌落,挑取其中10个接种BG *** 肉汤管,证实有6个阳 *** 管,则该样品的大肠菌群数为:100×6/10×104/g(mL)=6.0×105CFU/g(mL)。

盘点，可能用于脓毒症治疗的新型抗生素

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绵阳多家餐馆大肠杆菌超标 看看有没有你常去的？

近日，绵阳市市场监督管理局发布2022年第1期食品安全监督抽检信息通告。 本次监督抽检信息涉及 *** 类共计3 *** 批次样品，包括↓↓↓餐饮食品 茶叶及相关制品淀粉及淀粉制品 方便食品糕点 罐头 酒类 冷冻饮品粮食加工品 肉制品 乳制品食用农产品 食用油油脂及其制品 蔬菜制品薯类和膨化食品 水果制品调味品、饮料等 其中有部分样品大肠菌群、二氧化硫残留量等不合格。

（点击 *** 可放大查看）

对上述抽检中发现的不合格产品，市场监督管理部门，已责令企业及时采取下架、召回等相关措施，并依法开展立案调查和行政处罚等核查处置工作。标称外地生产的不合格产品，已通报当地市场监督管理部门。

新闻多一点

1、什么是大肠菌群？ 大肠菌群是用来评价餐饮具清洁度的指标， *** 一群细菌，可包括大肠埃希氏菌、柠檬酸杆菌、产气克雷白氏菌和 *** 肠杆菌等；使用有大肠菌群的餐具，可能会引起腹泻、肠胃感染等不适症状。 餐具中大肠菌群超标，主要原因有清洗不干净、包装材料受污染、消毒不彻底等。

2、什么是二氧化硫残留量？ 二氧化硫是国内外允许使用的一种食品添加剂，具有漂白、防腐和抗氧化的作用。 蔬菜干制品中二氧化硫残留量不合格，原因主要在于生产加工过程未严格管控原料，或加工过程超 *** 使用相关食品添加剂。 二氧化硫进入 *** 后最终转化为 *** 盐并随尿液排出体外，少量摄入不会对身体带来危害，但若过量食用可能引起恶心、呕吐等。

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绵阳广播电视台融媒体中心

记者：吴佳君

责编：牟廷蓉

用公共厕所的烘 *** 你的手可能会白洗

在公共场所上完厕所洗完手，很多人会选择用纸巾擦手，还有一些人则习惯把湿漉漉的手放在烘 *** 上吹干，他们觉得相对于用纸擦，用烘 *** 烘干手不会与其他东西接触，似乎更加干净卫生。然而事实真的如此吗？

最近美国一位大 *** 尼科尔较了下真，她将一个培养皿放在一洗手间的烘 *** 下吹了3分钟，然后静置48小时后，发现竟培育出超级多的细菌，当她把照片发到网上后，网友们都懵了，难道这么多年一直在用错误的 *** 干手？

烘 *** 为什么这么脏

其实在尼科尔之前，美国费城托马斯·杰斐逊大学医院的爱德·罗伯茨博士等人曾做过类似实验。他们收集当地各处烘干机上附着的灰尘和污垢在实验室分析研究，发现烘干机“潜伏”的细菌数量惊人，而且很多都是大量存在于粪便中的细菌，非常容易致病。如克雷伯氏菌可能会引起发热、恶心、呕吐； *** 肠杆菌可能导致严重的呼吸道感染，甚至还发现了金 *** 葡萄球菌，其可能引起中毒 *** 休克综合征、蜂窝织炎、食物中毒等。

为什么烘 *** 中的细菌这么多呢？研究发现，洗手间和马桶被认为是细菌滋生和传播的高危场所。每冲一次马桶，一团气雾就会被喷到空气中，其中可能会包含各种致病的粪便细菌。此外，北京一位疾控专家表示，安装烘 *** 的地方一般比较潮湿，这就使得烘 *** 内容易滋生细菌。要想降低烘 *** 细菌滋生的风险，就要经常对它进行消毒，保持其周围环境的干燥清洁。

用纸擦手怎么就更干净

那么洗完手后到底用什么把手弄干才更好呢？有研究者运用网上电子数据库对1970年以来的多项研究进行分析和比对，证明用纸巾擦干是更好的 *** 。一般烘 *** 需要45秒才可以使手的湿度减少97%，而纸巾只需10秒即可达到相同程度。大多数人使用烘 *** 的时间只有22秒，手的干燥程度则低于70%。

此外，使用纸巾擦手时，其表面与手的摩擦对除菌也起着关键作用，大多细菌都因此被蹭到卫生纸上。与各种烘 *** 相比，用纸巾擦干是手部（尤其是指尖）除菌的更好办法。

虽然从环保方面来看，纸巾还是不如烘 *** 。不过，网上有人提出了一种省纸的擦手 *** ：洗手后，狠狠甩12次，再用对折后的纸巾擦拭。

尿路感染最新用 *** 建议 | 用 *** 知识

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导读

尿路感染（UTIs）在女 *** 中很常见，美国每年有超过600万患者就诊，其中 *** 感染占大多数。大肠杆菌可引起70-95％的上尿路和下尿路感染，其他引起UTI的细菌包括腐生葡萄球菌、变形杆菌、克雷伯菌、粪肠球菌、其他肠杆菌科和酵母菌。

目前，抗生素耐 *** 问题日益严重，越来越多在院患者因频繁使用抗生素，导致体内耐 *** 菌的产生。这类患者的UTI大多由耐多 *** 革兰氏阴 *** 菌引起，与产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）和碳青霉烯酶的耐 *** 机制有关。

针对耐 *** 方面的问题，我们在临床工作中应如何规范使用抗生素，以治疗尿路感染呢？下面就一起来看看最新的用 *** 意见吧！

总体原则

在考虑经验 *** 用 *** 时，应确定抗菌 *** 的耐 *** 模式，此项非常重要。

?对于下尿路感染，应采用口服抗生素作为主要的治疗手段，可依据经验选择对革兰氏阴 *** 需氧大肠菌群（如大肠杆菌）有效的 *** 物。

?对于 *** 感染，可选用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、呋喃妥因、氟喹诺酮类或 *** 菌素。

?对于因严重排尿困难引起不适的患者，有的可能需要镇痛 *** ，如非那吡啶，有助于缓解不适。

磺胺类

磺胺类 *** 物通过与对氨基 *** （PABA）竞争，来抑制细菌二氢蝶酸合成酶。

?甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（商品名：Bactrim, Bactrim DS, Septra, Septra DS）

甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（TMP- *** X）利用甲氧苄啶和磺胺的协同作用，对常见的泌尿道病原体、革兰氏阳 *** 需氧菌和革兰氏阴 *** 需氧菌（铜绿假单胞菌除外）均有活 *** 。如果耐 *** 率超过20％，应避免使用TMP- *** X进行经验 *** 治疗。

该 *** 剂在2010版美国传染病学会（IDSA） *** 炎治疗指南中获A-I评级。用 *** 建议：对于单纯 *** *** 炎患者，建议每次1片（160 mg/800 mg规格），每天2次，连续服用3天。

呋喃妥因

呋喃妥因（商品名：F *** adantin，Macrobid，Macrodantin）适用于大肠杆菌、肠球菌、金 *** 葡萄球菌、克雷伯菌、肠杆菌等敏感菌株引起的 *** 炎。该 *** 剂在2010版IDSA *** 炎治疗指南中获A-I评级。早期肾盂肾炎可疑者，应避免使用呋喃妥因；当肌酐清除率小于60 mL/min时，也应禁止使用呋喃妥因。

对于单纯 *** *** 炎患者，用 *** 建议如下：

?一水合物呋喃妥英/粗晶呋喃妥因，100 mg，每天2次，连续服用5-7天，或

?粗晶呋喃妥因，50-100 mg，每天4次，连续服用7天

磷霉素

磷霉素（商品名：Mon *** ol）是一种用于单纯 *** *** 炎治疗，对大肠杆菌和粪肠球菌敏感的抗生素。磷霉素很少与其它抗菌 *** 物发生交叉耐 *** 。它主要经尿液 *** ，单次给 *** 后，浓度在24-48小时内保持高水平。

该 *** 剂也在2010版IDSA *** 炎治疗指南中获A-I评级。用 *** 建议：对于单纯 *** *** 炎，可单次给 *** 3 g，与3-4盎司水（88.71-118.28 ml）伴服。

氟喹诺酮类

氟喹诺酮类 *** 物对革兰氏阴 *** 和革兰氏阳 *** 菌均有较好的抗菌作用。该类 *** 物的主要问题是尿路病原体和其他微生物的耐 *** *** 进展。因此，该 *** 可保留作为急 *** *** 炎的替代疗法。氟喹诺酮类在2010版IDSA *** 炎治疗指南中获A-III评级。

?环丙沙星（商品名：Cipro. Proquin XR）可用于治疗由大肠杆菌或腐生菌引起的 *** 炎。对于急 *** 单纯 *** *** 炎，推荐剂量为 *** mg，每天2次，连续服用3天。根据病情严重程度，治疗时间可相应延长。

?氧氟沙星适用于治疗单纯 *** 和复杂 *** *** 炎。与其他氟喹诺酮类 *** 物一样，它对革兰氏阴 *** 菌如大肠杆菌、柠檬酸杆菌、弗氏柠檬酸杆菌、 *** 肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌和志贺菌最有效。

对于单纯 *** *** 炎的常规治疗方案为200 mg，每天2次，连续服用3天；对于复杂 *** *** 炎，治疗时间可延长至10天。

?左氧氟沙星（商品名：Levaquin）适用于治疗单纯 *** 和复杂 *** *** 炎，可用于治疗由大肠杆菌、腐生杆菌或克雷伯菌引起的 *** 炎。

对于单纯 *** *** 炎患者，推荐每24小时服用 *** mg，连续服用3天；对于复杂 *** *** 炎患者，推荐每天750 mg，持续5天，或每天 *** mg，持续10天。

青霉素

青霉素如阿莫西林和氨苄西林，不推荐作为单纯 *** *** 炎的经验 *** 治疗。不过，阿莫西林-克拉维酸盐可作为替代治疗，用于单纯 *** *** 炎。

阿莫西林-克拉维酸盐（商品名：Augmentin ， Augmentin XR）当其他 *** 物不适用时，推荐β-内酰胺类抗生素如阿莫西林-克拉维酸盐（3-7天疗程），用于治疗单纯 *** *** 炎。在2010版IDSA（美国传染病学会）指南中，阿莫西林-克拉维酸盐治疗 *** 炎获B-I评级。

氨苄西林 氨苄青霉素对厌氧菌和革兰氏阴 *** 菌均有拮抗作用。氨苄青霉素可静脉注射或肌肉注射，通常与氨基糖苷类（庆大霉素）联合使用，用于不能耐受口服治疗的复杂 *** *** 炎患者或怀疑感染耐 *** 菌的患者，对粪肠球菌具有经验 *** 或定向活 *** 。

二代 *** 菌素

*** 菌素是一类大多称为β-内酰胺的抗生素。在2010版IDSA *** 炎治疗指南中，β-内酰胺类获B-I评级，并被列为二线 *** 物。

*** 克洛适用于治疗由大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯氏菌属和凝固酶阴 *** 葡萄球菌引起的 *** 炎和肾盂肾炎。对于单纯 *** *** 炎患者，建议 *** 克洛500 mg，每天3次，连续服用7天。

*** 呋辛（商品名：Ceftin，Zinacef）适用于治疗由大肠杆菌或肺炎克雷伯菌引起的单纯 *** *** 炎。一般建议剂量为 *** mg，每天2次，连续服用7-10天。

三代 *** 菌素

第三代 *** 菌素具有广谱抗菌活 *** 。这些 *** 物对严重的革兰氏阴 *** 菌感染最有效，但对革兰氏阳 *** 菌感染也有一定的抑 *** 用。在2010版IDSA *** 炎治疗指南中，β-内酰胺获B-I评级，并被列为二线 *** 物。

*** 泊肟被批准用于治疗单纯 *** *** 炎。它是一种广谱口服 *** 菌素，对多种革兰氏阳 *** 和革兰氏阴 *** 菌具有杀菌活 *** ，包括大肠杆菌、腐生菌和肺炎克雷伯菌。对于单纯 *** *** 炎患者，建议 *** 泊肟100mg，每天2次，持续服用7天。

*** 地尼已被用于单纯 *** *** 炎的替代治疗（当其他疗法不适用时）。推荐剂量300 mg，每天2次，连续服用7天。

*** 他啶具有广谱革兰氏阴 *** 活 *** ，对革兰氏阳 *** 生物的抑 *** 用较弱。 *** 他啶可用于由以下细菌引起的单纯 *** 和复杂 *** *** 炎：铜绿假单胞菌、肠杆菌种、变形杆菌属（包括奇异变形杆菌和吲哚阳 *** 变形杆菌）、克雷伯氏菌种和大肠杆菌。

推荐剂量：对于复杂 *** *** 炎患者，建议 *** 他啶500 mg静注或肌注，每8-12小时，持续7-14天；对于单纯 *** *** 炎患者，建议 *** 他啶 *** mg静注或肌注，每12小时。

四代 *** 菌素

*** 吡肟是 *** *** 物，具有第三代 *** 物的革兰氏阴 *** 活 *** 和之一代 *** 物的革兰氏阳 *** 活 *** 。 *** 吡肟是一种两 *** 离子，这一特 *** 被认为可以增强试剂穿透革兰氏阴 *** 菌细胞壁孔蛋白通道的能力。 *** 吡肟是肌肉注射的理想 *** 物。

*** 吡肟适用于治疗以下情况引起的单纯 *** 和复杂 *** *** 炎：由大肠杆菌或肺炎克雷伯菌引起的严重感染，或由大肠杆菌、肺炎克雷伯菌或奇异变形杆菌引起的轻度至中度感染，包括这些微生物并发菌血症有关的情况。 *** 吡肟可用于严重复杂 *** *** 炎患者，剂量为2 g静注，每12小时，持续10天。

广谱青霉素

广谱青霉素具有广谱杀菌活 *** ，主要用于治疗疑似或已知由革兰氏阴 *** 需氧菌引起的感染。

哌拉西林-他唑巴坦（商品名：Zoysn）对革兰氏阳 *** 和革兰氏阴 *** 需氧和厌氧菌具有广谱杀菌活 *** ，是一种非常有效的 *** 物。哌拉西林是一种β-内酰胺类抗生素，主要起杀菌作用；而他唑巴坦是一种不可逆的细菌β-内酰胺酶 *** 。

氨基糖苷类

氨基糖苷类抗生素主要用于治疗革兰氏阴 *** 菌感染。该类 *** 物不可逆地与细菌核糖体的30S亚基结合，阻碍蛋白质合成中的识别步骤，并导致遗传密码误读。核糖体与信使RNA分离，细胞死亡。

庆大霉素对各种需氧革兰氏阴 *** 菌、粪肠球菌和葡萄球菌均有活 *** ，是唯一一种对革兰氏阳 *** 菌有明显活 *** 的氨基糖苷类 *** 物。庆大霉素可联合氨苄西林使用，用于不能耐受口服治疗的复杂 *** *** 炎患者或怀疑感染耐 *** 菌的患者。

Plazomicin（商品名：Zemdri）是来源于西索米星的半合成氨基糖苷类抗菌 *** 。Plazomicin已被设计用于克服氨基糖苷类修饰酶（肠杆菌科中最常见的氨基糖苷类耐 *** 机制），在体外对广谱-内酰胺酶的产生、氨基糖苷类耐 *** 和碳青霉烯类耐 *** 菌株具有活 *** 。

2018年6月，FDA批准了该新型氨基糖苷类 *** 物plazomicin。该批准是基于cUTI（n=388）的3期临床评估试验（EPIC）。Plazomicin在第5天的疗效和微生物根除，以及第17天的疗效均不低于美罗培南。

Plazomicin适用于复杂 *** 尿路感染（cUTIs），包括由下列易感微生物引起的肾盂肾炎：大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌和 *** 肠杆菌。由于临床安全 *** 和有效 *** 数据有限，建议用于选择有限或无替代方案的cUTI患者。

碳青霉烯类抗生素

碳青霉烯类抗生素是广谱抗生素，在结构上与β-内酰胺类抗生素有关。碳青霉烯类的杀菌活 *** 源于抑制细胞壁的合成，并通过与青霉素结合蛋白（PBPs）的结合介导。对于不能耐受口服治疗需进行肠外治疗的复杂 *** *** 炎患者，可选用碳青霉烯类抗生素的肠外治疗方案。

美罗培南（商品名：Merrem）适用于细菌 *** 脑膜炎、皮肤和皮肤结构复杂感染以及腹腔内感染，也可用于复杂 *** *** 炎。美罗培南作为一种主要的杀菌剂，其优先结合位于细菌细胞壁内的特定PBPs，以抑制细胞壁合成的第三和最后阶段，促进细菌细胞的裂解。

镇痛 ***

这类 *** 物可缓解 *** 的疼痛、不适和痉挛。

非那吡啶是一种在尿液中 *** 的偶氮染料，对尿路粘膜有局部镇痛作用。非那吡啶可与抗菌 *** 配伍，在控制感染前帮助缓解疼痛和不适，其镇痛作用可减少或消除对全身镇痛 *** 或 *** 的需要。

医脉通编译整理自：John L Brusch, MD. Urinary Tract Infection (UTI) and Cystitis (Bladder Infection) in Fe *** les Medication. Updated: Aug 27, 2019. medscape ***

大肠埃希氏菌计数 ***

一、大肠埃希氏菌简介

大肠埃希氏菌（Escherichia coli）又称大肠杆菌，广泛存在于人和温血动物的肠道中，能够在44.5℃发酵乳糖产酸产气，IMViC（靛基质、甲基红、VP试验、柠檬酸盐）生化试验结果为＋＋－－或－＋－－的革兰氏阴 *** 杆菌。以此作为粪便污染指标来评价食品的卫生状况，推断食品中肠道致病菌污染的可能 *** 。

二、参考标准

《GB 47 *** .38-2012 食品安全国家标准 食品微生物学检验 大肠埃希氏菌计数》。

三、检验流程

（一）MPN法

1.初发酵试验

每个样品，选择3个适宜的连续稀释度的样品匀液（液体样品可以选择原液），每个稀释度接种3管月桂基 *** 盐胰蛋白胨（LST）肉汤，每管接种1mL（如接种量超过1mL，则用双料LST肉汤），36±1℃培养24±2h，观察小倒管内是否有气泡产生，24±2h产气者进行复发酵试验，如未产气则继续培养48±2h。产气者进行复发酵试验。如所有LST肉汤管均未产气，即可报告大肠埃希氏菌MPN结果。

根据标准菌株对月桂基 *** 盐胰蛋白胨（LST）肉汤进行验证。大肠菌群、大肠杆菌和发酵乳糖的革兰氏阴 *** 细菌产生气体，在小倒管内有气泡；其它细菌无气泡。结果如图2所示：

2.复发酵试验

用接种环从产气的LST肉汤管中分别取培养物1环，移种于已提前预温至45℃的EC肉汤管中，放入带盖的44.5±0.2℃水浴箱内。水浴的水面应高于肉汤培养基液面，培养24±2h，检查小倒管内是否有气泡产生，如未有产气则继续培养至48±2h。记录在24h和48h内产气的EC肉汤管数。如所有EC肉汤管均未产气，即可报告大肠埃希氏菌MPN结果；如有产气者，则进行EMB平板分离培养。

根据标准菌株对EC肉汤进行验证。粪大肠菌群和大肠杆菌产生气体，在倒立小发酵管中有气泡。结果如图3所示：

3.伊红美蓝（EMB）平板分离培养

轻轻振摇各产气管，用接种环取培养物分别划线接种于EMB平板，36±1℃培养18～24h。观察平板上有无具黑色中心有光泽或无光泽的典型菌落。

根据标准菌株对EMB培养基进行验证。典型大肠埃希氏菌菌落特征为具黑色中心有金属光泽，产气肠杆菌为粉红色菌落无光泽，鼠伤寒沙门氏菌为无色菌落。结果如图4所示：

4.革兰氏染色

挑取营养琼脂培养基上的纯培养的单个可疑菌落，进行革兰氏染色。大肠埃希氏菌为革兰氏阴 *** 无芽胞杆菌，呈红色杆状。结果如图5所示：

5.生化鉴定

取培养物进行靛基质试验、甲基红试验、VP试验和柠檬酸盐利用试验，可选取使用大肠杆菌生化鉴定条进行生化鉴定，大肠埃希氏菌的生化反应结果为靛基质阳 *** 、甲基红阳 *** 、VP阴 *** 、柠檬酸盐阴 *** 。如图6所示：

6.结果判定

大肠埃希氏菌为革兰氏阴 *** 无芽胞杆菌，发酵乳糖、产酸、产气，IMViC生化试验为＋＋--或-＋--。只要有1个菌落鉴定为大肠埃希氏菌，其所 *** 的LST肉汤管即为大肠埃希氏菌阳 *** 。依据LST肉汤阳 *** 管数查MPN表，报告每g（mL）样品中大肠埃希氏菌MPN值。

（二）平板计数法

1.平板计数

取2～3个适宜的连续稀释度的样品匀液，每个稀释度接种2个无菌平皿， 每皿1mL。同时取1mL稀释液加入无菌平皿做空白对照。

将10～15 mL 冷至45±0.5℃的结晶紫中 *** 红胆盐琼脂（VRBA）倾注于每个平皿中。小心旋转平皿，将培养基与样品匀液充分混匀。待琼脂凝固后，再加3～4 mL VRBA-MUG覆盖平板表层。凝固后翻转平板，36±1℃培养18～24 h。

根据标准菌株对VRBA培养基进行验证，大肠埃希氏菌为紫红色菌落，有胆盐沉淀环；在紫外灯照射下有荧光。结果如图8所示：

注意事项：选择菌落数在10～100CFU之间的平板，暗室中360～366nm波长紫外灯照射下，计数平板上发浅蓝色荧光的菌落。

2.结果判定

两个平板上发荧光菌落数的平均数乘以稀释倍数，报告每g（mL）样品中大肠埃希氏菌数，以CFU/g(mL)表示。若所有稀释度（包括液体样品原液）平板均无菌落生长，则以小于1乘以更低稀释倍数报告。

标签： *** 杆菌